برای سرکوب کلاهبرداری به عنوان بخشی از قانون ادعاهای دروغین، دولت به طور فزاینده ای به قانون ۷۲ ساعته و مدیکر نگاه می کند. این قانون می‌تواند برای مدیران بیمارستان دردسرساز باشد، زیرا هنگام ارسال صورتحساب برای بازپرداخت، به راحتی می‌توان به‌طور تصادفی قوانین را زیر پا گذاشت.
قانون 72 ساعت و مدیکر
قانون 72 ساعت بخشی از سیستم پرداخت آینده نگر مدیکر (PPS) است. این قانون بیان می کند که هر گونه خدمات تشخیصی سرپایی یا سایر خدمات پزشکی که در 72 ساعت قبل از بستری شدن در بیمارستان انجام می شود باید در یک صورتحساب جمع شود.روش دیگر بیان این قانون این است که خدمات سرپایی انجام شده در عرض 72 ساعت پس از خدمات بستری، یک ادعا محسوب می شود و باید به جای جداگانه صورتحساب با هم صورت گیرد.
نمونه هایی از خدمات تشخیصی که در قانون 72 ساعت پوشش داده شده اند عبارتند از:
- کار آزمایشگاه
- رادیولوژی
- پزشکی هسته ای
- سی تی اسکن
- بیهوشی
- کاردیولوژی
- خدمات استئوپاتی
- EKG
- EEG
خدمات تشخیصی غیر مرتبط
یکی از جنبه‌های گیج‌کننده‌تر قانون ۷۲ ساعت این است که خدمات سرپایی نامرتبط را می‌توان با جراحی بستری همراه کرد.
مثلاً فرض کنید یک بیمار به مرکز سرپایی بیمارستان مراجعه می کند و از پایش رادیوگرافی می گیرد. او در پا احساس درد کرده است و باید آن را ارزیابی کند.این به نظر می رسد که به تنهایی، جدا از هر ادعای دیگری صورتحساب می شود. با این حال، اگر همان بیمار در عرض 72 ساعت برای انجام یک جراحی بستری که از قبل برنامه ریزی شده بود به بیمارستان مراجعه کند، عکس رادیوگرافی پا همراه با جراحی صورت می گیرد. جراحی حتی نباید روی پای او باشد. ممکن است یک روش کاملاً نامرتبط مانند جراحی قلب باشد. بخش مهم در این سناریو این است که رادیوگرافی یک سرویس تشخیصی بود.
سایر خدمات قابل حذف است
تمایز بین "خدمات تشخیصی" و "سایر خدمات" برای درک نحوه عملکرد قانون 72 ساعت و Medicare کلیدی است. بیایید به سناریوی دیگری نگاه کنیم تا تفاوت بین این دو را ببینیم. همان بیمار فوق، پس از مشاهده آرتروز در پا، روز بعد برای یک جلسه فیزیوتراپی به مرکز سرپایی مراجعه می کند. از آنجایی که فیزیوتراپی روی پای او ربطی به جراحی قلب برنامه ریزی شده قبلی او ندارد، فیزیوتراپی را می توان به طور جداگانه از جراحی قلب پرداخت کرد.
اما این قاعده استثنا دارد. اگر فیزیوتراپی مربوط به جراحی باشد که او ظرف 72 ساعت انجام داده است، فیزیوتراپی همراه با جراحی بستری است زیرا آنها مرتبط هستند. با استفاده از همان بیمار ما به عنوان مثال، اگر او تحت عمل جراحی اورژانسی پا قرار گرفته باشد، از آنجایی که درمان روی پایی که تحت عمل جراحی قرار گرفته است، درمان انجام شده است.
سوابق
برای اطمینان از پردازش (و پرداخت) صورتحسابها، بیمارستان باید سوابق مناسبی را نگه دارد. این به این دلیل است که Medicare می تواند هر بیمار را در یک گروه مرتبط تشخیصی (DRG) طبقه بندی کند. هر صورتحساب پزشکی باید شامل اطلاعات زیر باشد تا شرایط را برآورده کند:
- تشخیص (علت اصلی بستری شدن بیمار در بیمارستان)
- عوارض و بیماریهای همراه (تشخیص ثانویه)
- روش های انجام شده
- سن بیمار
- جنسیت
- میزان ترخیص (روتین بود یا انتقال بیمار و غیره؟)
سازگار بمانیم
همانطور که می بینید، پرداخت اشتباهی صورت حساب مدیکر بسیار آسان است. اگر بیمارستانی در حال انجام این کار دستگیر شود، مشمول جریمه های زیادی می شود. برای کمک به رعایت قانون، برخی از بیمارستان‌ها به تکنیک‌های حسابرسی به کمک رایانه (CAAT) روی می‌آورند تا به تشخیص صورت‌حساب‌های جداگانه‌ای که واقعاً باید بسته‌بندی شوند، کمک می‌کنند.
